Medicare Fraud adalah Industri Multibillion-Dollar
Isi kandungan:
Bayangkan doktor mata anda telah menghidapi degenerasi makular basah, keadaan yang jarang berlaku yang boleh menyebabkan kehilangan penglihatan.
Anda mengikuti nasihat doktor anda untuk mendapatkan ujian diagnostik lanjut, pembedahan mata laser, dan rawatan yang dapat meningkatkan risiko serangan jantung.
AdvertisementAdvertisementIni mungkin sukar dan menyakitkan, tetapi anda akan melakukan apa sahaja untuk mencegah kehilangan penglihatan.
Sekarang bayangkan, sebulan kemudian, anda dan lebih daripada 500 pesakit dua klinik mata Florida menemui doktor anda, Dr David M. Pon, telah menipu Medicare.
"Penipuan yang dilakukan oleh Dr. Pon, pakar mata yang terlatih, amatlah sangat menonjol," kata pendakwa persekutuan A. Lee Bentley III dalam satu kenyataan selepas Pon disabitkan dengan 20 tuduhan penipuan penjagaan kesihatan tahun lalu. "Dia menanamkan rasa takut kepada mangsa-mangsanya, melakukan prosedur perubatan yang tidak perlu dan kadang-kadang berbahaya di mata mereka, dan meminta pembayar cukai negara untuk mengambil tab itu. "
Dan mereka lakukan dengan lagu $ 7 juta.
Baca lebih lanjut: Hukuman Medicare mengambil tol lebih berat di hospital dengan pesakit yang lemah »
AdvertisementAdvertisementMengesan penipuan
Skema mata Pon mempunyai satu kecacatan utama. Walaupun degenerasi makula basah bertanggungjawab untuk 90 peratus kebutaan undang-undang, ia hanya menyumbang 10 peratus daripada semua kes kemerosotan makula.
Apabila membandingkan rekod pengebilan Pon kepada orang-orang doktor mata yang lain - satu proses yang disebut analisis perbandingan rakan-rakan - penyiasat persekutuan mendapati sesuatu yang salah dalam data.
Dan ada banyak data. Medicare melihat kira-kira 4. 4 juta tuntutan setiap hari, jadi penyidik menumpukan pada cara yang lebih baik untuk mengejar data tersebut untuk mencari penipuan, sisa, dan masalah lain.
Caryl Brzymialkiewicz, ketua pegawai data untuk Pejabat Pemeriksa Jeneral Kesihatan dan Perkhidmatan Manusia (HHS) (OIG), berkata penjana perbandingan rakan sebaya membantu tempat doktor luar, serta corak antara farmasi dan orang lain yang boleh menjadi sistem permainan.
"Sama ada data boleh membawa kita kepada seseorang yang berpotensi melakukan aktiviti penipuan, atau penyiasat kami boleh memanggil panggilan hotline di mana mereka boleh mempunyai saksi atau pemberi maklumat datang memberitahu mereka bahawa mereka mengesyaki aktiviti jenayah berlaku, dan kami boleh melantun yang bertentangan dengan data, "katanya awal bulan ini di podcast OIG.
AdvertisementAdvertisementAntara aduan pemberi maklumat dan lautan data, penyiasat dapat menyambungkan titik-titik dalam operasi kecil dan besar-besaran yang membebankan kerajaan daripada berbilion setiap tahun.
Pada awal bulan ini, Jabatan Kehakiman (DOJ) mengumumkan jenayah dan tuntutan sivil terhadap 301 orang - termasuk doktor, jururawat, dan profesional perubatan lain - kerana mendakwa palsu Medicare untuk lebih daripada $ 900 juta.
Baca lebih lanjut: Lebih banyak 'doktor kilang pil' didakwa di kalangan epidemik opioid »
IklanSkop penipuan
Pada bulan Mac 2007, OIG, DOJ, Pejabat-pejabat Peguam Negara, Siasatan (FBI), dan yang lain membentuk Pasukan Pemalsuan Medicare.
Sejak itu, ia telah dikenakan caj lebih daripada 2, 900 defendan yang secara palsu menanggung program Medicare selama lebih dari $ 8. 9 bilion.
AdvertisementAdvertisementItu masih merupakan sebahagian kecil daripada keseluruhan penipuan di dalam industri perubatan.
Oleh kerana penjagaan kesihatan dan bantuan sosial adalah industri terbesar di Amerika Syarikat, penipuan adalah industri utama yang tersendiri. Sesetengah pakar menganggarkan ia boleh membebankan pembayar cukai beratus-ratus bilion dolar setiap tahun.
Menurut Pusat untuk Medicare dan Medicaid Services, $ 491 bilion yang dibelanjakan untuk Medicaid pada tahun 2014, $ 17 bilion pergi ke penipuan, pembaziran, dan penyalahgunaan.
IklanMedicare kini membelanjakan lebih daripada $ 600 bilion setahun menyediakan insurans kesihatan kepada lebih dari 54 juta orang 65 tahun dan lebih tua.
Berapa banyak yang hilang untuk penipuan? Itulah orang yang meneka.
AdvertisementAdvertisementKedua-dua Medicare dan Medicaid berada di senarai "kesilapan tinggi" Pejabat Pengurusan dan Anggaran kerana terdapat lebih daripada $ 750 juta dalam pembayaran tidak wajar setiap tahun.
Baca lebih lanjut: Peraturan Medicare baru untuk penggantian pinggul dan lutut »
Seberapa sukar untuk melakukan penipuan?
Salah satu penipuan berlari terbesar - yang termasuk iklan televisyen untuk merekrut pesakit Medicare - menyediakan skuter elektrik kepada orang yang tidak memerlukannya.
Kerusi kos kira-kira $ 900, tetapi Medicare akan membayar ganti rugi sehingga $ 5, 000, meninggalkan banyak margin keuntungan untuk membayar orang untuk merekrut pesakit dan membayar doktor, menurut siasatan Washington Post.
Itu sebelum seseorang memeriksa. Sekarang mereka, jadi penjenayah telah berpindah ke penipuan lain.
Sekarang cara yang paling mudah untuk melakukan penipuan penjagaan kesihatan ialah dengan hanya menunaikan perkhidmatan dan tidak melaksanakannya.
Itulah bagaimana majoriti kes penipuan berlaku, menurut laporan Pejabat Akauntabiliti Kerajaan (GAO) yang difailkan awal tahun ini. Pejabat mengkaji 739 kes penipuan dari tahun 2010.
Dari kes-kes tersebut, bil untuk perkhidmatan yang tidak disediakan atau yang tidak diperlukan secara perubatan menyumbang 68 peratus daripada semua kes.
Lain-lain termasuk memalsukan rekod, membayar sogokan, atau menipu bahan terkawal secara fraud.
Dalam 62 peratus daripada kes, pembekal terlibat dalam skim, dan para benefisiari telah diketahui secara mendalam dalam 14 peratus daripada kes tersebut.
Doktor individu, klinik, dan lain-lain yang terlibat dalam skim ini boleh mengumpulkan berjuta-juta dolar daripada sistem Medicare sebelum mereka ditangkap.
Kek bersih Pon, tidak termasuk berjuta-juta dolarnya dalam pemilikan di China - bernilai $ 10 juta, menurut Orlando Sentinel.
Dalam kes baru $ 900 juta, yang melibatkan banyak laman web di seluruh Amerika Syarikat, skim yang dikatakan melibatkan sogokan untuk membekalkan maklumat Medicare pesakit untuk menipu dan kemudian menguburkan wang melalui syarikat-syarikat shell.
Daripada 301 orang yang terlibat, 61 adalah profesional perubatan berlesen.
Satu kes di Texas melibatkan orang yang tidak berlesen yang melakukan perkhidmatan perubatan dan pengebilan Medicare seolah-olah seorang doktor melakukannya.
Baca lebih lanjut: Produk terbaik untuk membantu warga tua di rumah »
Membayangi orang tua
Memandangkan Medicare adalah untuk orang berumur 65 tahun dan lebih tua, kes-kes penipuan berskala besar biasanya berasal dari negeri dengan kepekatan tinggi penduduk yang dewasa lebih tua.
Di latar depan Florida, di mana hampir 20 peratus penduduknya berusia lebih 65 tahun.
Pada bulan April, 25 orang di kawasan Miami telah ditangkap dan didakwa kerana didakwa menipu program Medicare Part D, $ 120 bilion program ubat preskripsi.
Terdakwa dituduh melakukan penagihan secara fraud untuk obat resep yang tidak pergi ke penerima Medicare.
"Malangnya, Florida Selatan tetap menjadi tanah kosong bagi jenis penipuan ini," kata Penolong Penjaga Khas, William J. Maddalena dari Bahagian Miami FBI, dalam satu kenyataan.
Kes baru-baru ini di Michigan timur melibatkan memancing pesakit dengan sogokan untuk pergi ke klinik terapi fizikal untuk mendapatkan $ 36 juta dalam preskripsi yang tidak perlu untuk ubat seperti hydromorphone, methadone, Demerol, oxycodone, dan fentanyl.
Bukan sahaja kes Michigan menyumbang kepada penipuan Medicare, ia juga membantu menyedarkan ketersediaan ubat penghilang rasa sakit di tengah-tengah wabak ketagihan opioid.
Doktor di seluruh negara yang merupakan sebahagian daripada "pil pil" ini kini menghadapi tuduhan jenayah, termasuk menipu Medicare. Beberapa kes melibatkan kes pembunuhan yang berkaitan dengan kematian pesakit mereka. "Walaupun tidak mustahil untuk menentukan secara tepat kos penipuan sebenar dalam program penjagaan kesihatan persekutuan, penipuan adalah ancaman yang signifikan terhadap kestabilan program, dan membahayakan akses ke perkhidmatan penjagaan kesihatan untuk berjuta-juta rakyat Amerika," kata Inspektur Jeneral Daniel Levinson dari HHS OIG, dalam satu kenyataan.
